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KONTINUIERLICHE NERVENBLOCKADE
(Nervenblockade mit Katheter)

Pressematerial zum Deutschen Anästhesiekongress 2002
22. bis 25. 6. 2002 in Nürnberg
 Kontinuierliche isolierte Nervenblockade mit Katheter: Dieses recht neue Verfahren ist eine Weiterentwicklung der PDA. Hier blockiert man nicht mehr die dicken Nervenstränge in der Nähe des Rückenmarks, die noch einen relativ großen Körperbezirk abdecken, sondern kleinere Nerven. Der Katheter wird beispielsweise direkt an dem Nervenstrang platziert, der einen Arm oder ein Bein versorgt. Auf diese Weise kann selektiv und gezielt ein Glied über längere Zeit schmerz unempfindlich gemacht werden.

Daß die kontinuierliche Nervenblockade mit Katheter auf diesem Kongress als ein "recht neues Verfahren" bezeichnet wird, stimmt so nicht. Wir führen nämlich kontinuierliche Nervenblockaden routinemäßig bereits seit 1987 durch !! Diesbezügliche umfangreiche Veröffentlichungen erfolgten bereits 1990. 

Nervenblockaden mit Katheter bieten gegenüber der Single-shot-Methode (= Einzelverabreichung mit jeweils erneutem Einstich) wesentliche Vorteile. Wenn der Katheter einmal korrekt implantiert ist, sind die Folgeblockaden von gleichbleibender Qualität. Das methodische Risiko, das bei jeder Single-shot-Injektion erneut gegeben ist (versehentliche intravasale (= in ein Butgefäß) Injektion, Traumatisierung (= Verletzung)) bleibt auf die einmalige Implantation beschränkt. Die Blockadefrequenz kann deutlich erhöht werden. Besonders unter stationären Bedingungen können die Blockaden lückenlos rund um die Uhr durchgeführt werden. Die Wirkung verschiedener Lokalanästhetika - (= örtliche Betäubungsmittel) Konzentrationen und -Volumina kann besser beurteilt werden, da die Instillation jeweils am gleichen Ort erfolgt, was bei Single-shot-Injektionen nicht gewährleistet ist, besonders wenn organisationsbedingt mehrere Ärzte an der Therapie beteiligt sind. All diese Vorteile haben uns veranlaßt, diese Technik auf möglichst viele Nerven auszuweiten.

Zweimal sahen wir bisher eine Unverträglichkeitsreaktion auf das Kathetermaterial. Das Infektionsrisiko (= Ansteckungsgefahr) ist allerdings insgesamt erhöht. Die Implantation erfolgt unter absolut sterilen Bedingungen. Im weiteren Therapieverlauf wird die Einstichstelle 48 stündlich auf mögliche Entzündungszeichen kontrolliert und der Gewebsbereich in Richtung des liegenden Katheters auf mögliche Gewebsinfiltrationen abgetastet. Bei einem verdächtigen Befund wird der Katheter sofort entfernt.

Grundsätzlich lassen wir uns aus forensischen Gründen eine genaue Aufklärung schriftlich bestätigen. Patienten mit Diabetes mellitus oder unter Kortison-Behandlung werden im Rahmen einer strengen Nutzen/Risiko-Abwägung besonders auf die erhöhte Infektionsgefahr hingewiesen.

Lokalanästhetika-Intoxikationen sind auch nach längerer Therapiedauer in keinem Falle aufgetreten, so daß ein klinisch relevanter kumulativer Effekt in der bei uns üblichen Dosierung zu verneinen ist. Dazu muß aber festgehalten werden, daß die Lokalanästhetica meist nicht kontinuierlich, z.B. mittels einer Pumpe zugeführt, sondern repetitiv, in dem der Katheter erst nach Abklingen der Vorblockade erneut bedient wird.

Zur Implantation verwenden wir handelsübliche Kunststoffverweilkanülen (Vasofixâ) der Größe 16 und 18G, passend zu Epiduralkatheter (Perifixâ) mit einem Innendurchmesser von 0,6 bzw. 0,45 mm. Eine Implantation in die Nervenfaszienscheide von Plexus brachialis, N. femoralis und N. ischiadicus (= Ischias nerv) erfolgt in der Regel mit dem dickeren Katheter. Bei dünnkalibrigen Nerven wird der dünnere Katheter mit seiner Spitze möglichst dicht an das Peri- bzw. Epineurium (= Gewebe um den Nerv herum) herangeführt. Obwohl die Spitzen der genannten Kanülen relativ lang angeschliffen sind, lassen sich die von Selander et al. (1977) angegebenen, neurologischen Komplikationen vermeiden, indem die Kanüle geduldig, langsam millimeterweise an den Nerv herangeführt und die Nähe zum Nerven dann mittels einer Nervenstimulation (über den Stahlmandrin) ausgetestet wird. Das langsame Heranführen der Kanüle erlaubt es dem Patienten, rechtzeitig schon geringste Parästhesien (= Mißempfindungen) anzugeben, bevor die Kanülenspitze Schaden anrichtet. Der Geübte erkennt die Perforation der Nervenfaszienscheide an der Überwindung eines feinen elastischen Widerstands.

Generell kann empfohlen werden, den Nervenverlauf vorher mittels der transkutanen Nervenstimulation mit Zielelektrode zu identifizieren und auf der Haut anzuzeichnen. Aus Sicherheitsgründen ist es sinnvoll, naheliegende Blutgefäße (z.B. A. axillaris und A. femoralis) mit einem Gefäßdoppler aufzusuchen und ebenfalls auf der Haut zu markieren.

Nachdem die Kanüle plaziert ist, wird die innere Stahlkanüle gegen das markierte Katheterende ausgetauscht. Ein Vorschieben des Katheters über das Plastikkanülenende hinaus gelingt in der Regel nur in einer fortleitenden Gewebsstruktur, wie sie innerhalb der Nervenfaszienscheide von z.B. Plexus brachialis, N. femoralis und N. ischiadicus vorliegt. Häufig geben die Patienten beim Vorschieben des Katheters Parästhesien (= Mißempfindungen) an, ein zusätzliches Indiz für die korrekte Plazierung. Nach Einbringung des Katheters wird die Plastikkanüle abgestreift, wobei der Katheter zur Kanüle hin nachgeführt werden muß, damit es zu keiner Dislokation (= Lageveränderung) kommt. Anschließend wird der Katheter mit einer einfachen Hautnaht dicht am Einstich fixiert. Danach wird am freien Ende des Katheters das Mundstück aufgeschraubt und mit einem Bakterienfilter versehen. Nach Entfernung der sterilen Abdeckung wird die Einstichstelle steril verbunden. Das freie Katheterende mit dem Filter wird an einer leicht zugänglichen, naheliegenden Körperstelle befestigt und der Katheter in seinem Verlauf zur Fixation auf der Haut mit einem langen Pflasterstreifen überklebt.

Jetzt wird erstmalig eine probatorische Blockade in annähernd anästhesiologischer Dosierung durchgeführt, um anhand einer objektivierbaren Blockadewirkung die korrekte Position des Katheters überprüfen zu können. Je nach der verabreichten Dosis muß der Patient anschließend mindestens für 1/2 Stunde nach Eintritt der Blockadewirkung überwacht werden. Nach Abklingen dieser ersten probatorischen Blockade wird dann eine Serie von therapeutischen Blockaden mit reduzierter Wirkstoffkonzentration durchgeführt. Bei Verwendung von Bupivacain beginnen wir üblicherweise mit einer Konzentration von 0,125-0,15%. Eventuell muß später die Dosierung durch Änderung der Konzentration und/ oder des Volumens individuell nachkorrigiert werden. Auch die Blockadefrequenz richtet sich in der Regel nach der individuellen Wirkdauer.
Der Bakterienfilter wird täglich erneuert, die Verschlußkappe nach jeder Injektion.

Im stationären Bereich halten wir die Patienten an, sich nach Abklingen einer Blockadewirkung zu melden, damit der Katheter erneut bedient werden kann, wobei allerdings die Tageshöchstdosis stets beachtet werden muß.
Bei einem idealen Therapieverlauf nehmen allmählich die schmerz freien oder -gelinderten Intervalle zu, so daß die Blockadefrequenz dann gesenkt werden kann, meist kann auch parallel dazu die Dosis langsam reduziert werden.
Da ständige Verlaufsbeobachtungen nur bei repetitiver Lokalanästhetikum -Applikation möglich sind, verzichten wir weitgehend auf eine kontinuierliche Gabe mittels Pumpe.

Nun zu den einzelnen Implantationstechniken (einfach anklicken)

Nervus supraorbitalis                                      Interpleurale Blockade  
Plexus brachialis
Nervus ulnaris
Nervus medianus               
Nervus radialis
Nervus intercostalis (Ramus ventralis)
Nervus femoralis und Plexus lumbalis
Nervus ischiadicus
Nervus peroneus communis 

Rückenmarksnahe Blockaden mit Katheter
Epidurale Blockade (Peridurale Blockade)
Kaudale-Blockade (Sakrale Blockade) 
Spinale Blockade 

Ganglion-Blockade:
Stellatumblockade



 

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